Child's full nameاسم الطفل بالكامل
Genderالنوع
Caregiver's nameاسم مقدم الرعاية
Relationship to the childعلاقته بالطفل
Date of birthتاريخ الميلاد
Parental statusالحالة الأبوية
Total number of family membersإجمالي عدد أفراد الأسرة
Number of living family membersعدد أفراد الأسرة الأحياء
Physical injuriesالإصابات الجسدية
Use "Ctrl" for multiple selections"Ctrl" للاختيارات المتعددة استخدم زر
Psychological symptomsالأعراض النفسية
Use "Ctrl" for multiple selections"Ctrl" للاختيارات المتعددة استخدم زر
Date of exposure to the traumatic incidentتاريخ التعرض للصدمة
Medical interventionالرعاية الطبية
Current place of residenceمكان الإقامة الحالي
Accessible phone numberرقم هاتف يمكن الوصول إليه
